Адрес: 107140, г. Москва,
ул. Верхняя Красносельская, д. 20, стр. 1
Телефон: (495) 786-88-43
Факс: (495) 786-88-47
Обратная связь

Управляемая медицинская помощь

Деятельность юридического лица основана на международном опыте менеджмента и финансирования медицинских услуг. Модель предполагает объединение возможностей медицинских страховых компаний, медицинских организаций амбулаторного и госпитального типов, частнопрактикующих врачей (в том числе врачей общей практики), с целью оптимизации расходов пациентов и работодателей для достижения максимального медицинского, социального и экономического эффекта. 


Особенный количественный и ресурсный рост этой модели организации общественного здравоохранения является одним из наиболее значительных событий в экономике США второй половины 20 века. 

Управляемая медицинская помощь уже затронула в Северной Америке все сегменты индустрии здоровья. Возможна эта форма организации медицинской помощи станет основой любой новой модели национальной системы общественного здравоохранения, которая будет возникать в результате реформ в 21 веке. 

Чтобы эффективно конкурировать между собой, организации «Управляемой медицинской помощи» применяют несколько вариантов взаимодействия с медицинскими страховыми компаниями, провайдерами медицинской помощи и физическими лицами. Они также соперничают между собой в возможности стать лидерами в новой подсистеме общественного здравоохранения, основанной на управляемой конкуренции, на составлении ответственных планов медицинского обслуживания прикреплённого индивида при оказании услуг большинству населения региона или страны.

Таким образом, организации «Управляемая медицинская помощь» формируют альянсы с больницами, поликлиниками, частнопрактикующими врачами, специализированными организациями врачей и объединяют их в ассоциации, называемые интегрированные сети по оказанию услуг (ИСОУ). Эти сети строятся таким образом, чтобы оказывать медицинскую помощь в течение всего биосоциального цикла индивида. 

Организация «Управляемая медицинская помощь», как правило, располагает собственной более или менее разветвлённой интегрированной медицинской сетью по оказанию услуг, получает на каждое прикреплённое к ней физическое лицо «подушевой фиксированный ежемесячный взнос» для оказания индивиду необходимой медицинской помощи. 

Организация «Управляемая медицинская помощь» также борется за привлечение наиболее квалифицированных врачей первичного звена, обслуживающих предприятия. Ранее в России их называли «цеховыми врачами». Работа таких врачей направлена на взаимодействие с коллективами предприятий, которые являются одними из плательщиков дополнительных средств на оздоровление сотрудников. То есть для дополнительной мотивации сотрудников использовали «социальный пакет», включающий добровольное медицинское страхование. 

Однако, в случае работы с организацией «Управляемая медицинская помощь» работодатель может практически проконтролировать качество и эффективность реализации каждого индивидуального плана медицинского обслуживания работника относительно размера платежа предприятия в общей структуре подушевого взноса (платежа). 

Ассоциация организаций «Управляемой медицинской помощи»  Америки располагается в Вашингтоне. Она объединяет более 350 юридических лиц. Её члены-участники обслуживают более 50 миллионов американцев, или 16 процентов населения. 

Физические лица, обслуживаемые организациями «Управляемая медицинская помощь, могут пользоваться услугами врачей, не входящих в их сеть, но платят при этом более высокую плату, чем врачам своей организации «Управляемая медицинская помощь». 

Наиболее крупные организации обслуживают более 6,8 миллионов физических лиц и их акции котируются на биржах, в том числе в Нью Йорке. Организации «Управляемой медицинской помощи» планируют оказывать услуги по охране здоровья более чем 80 процентам американцев, а прямые платные услуги предположительно составят лишь 10 процентов объёма медицинской помощи. 

Рост размера взносов в организации «Управляемой медицинской помощи» по сравнению с медицинскими страховыми компаниями уменьшается. 

Одной из основных причин более низких размеров взносов является то, что организации «Управляемой медицинской помощи» используют данные о результатах для разработки практических руководств по реализации плана лечения конкретного человека, которые, в свою очередь, указывают рекомендованные способы лечения, что ведет к уменьшению количества ненужных и неэффективных процедур. 

Организациями «Управляемая медицинская помощь» производится постоянная оценка (мониторинг) результатов исполнения индивидуальных планов медицинского обслуживания физических лиц. В результате исследований и анализа выясняется, что на практике в индивидуальных планах лечения работает удачно, а что недостаточно эффективно. Работа организаций постоянно оптимизируется на разных уровнях. 

С целью повышения качества своей работы и конкурентоспособности 87% организаций «Управляемая медицинская помощь» производят мониторинг исполнения индивидуальных планов медицинского обслуживания своих клиентов для регистрации и уточнения проблем, 86% организаций доводят результаты мониторинга до практических врачей, 61% организаций используют анализ результатов исполнения плана медицинского обслуживания клиентов как основу для разработки практических руководств. 

Профилактическая работа также способствует повышению качества и, в конечном итоге, снижению затрат, повышению эффективности обслуживания. В силу того, что организации «Управляемая медицинская помощь» получают подушные взносы или фиксированные платежи за пациента в месяц, у них есть финансовые стимулы к тому, чтобы их клиенты были как можно дольше здоровы. Организации отслеживают вакцинацию в детском возрасте, организуют дистанционный контроль артериального давления и прочих показателей здоровья. Женщины своевременно направляются на маммографию. Весь комплекс мероприятий повышает в целом качество медицинской помощи. 

Организаторы здравоохранения, медицинские менеджеры, работодатели, покупатели услуг осознали, что повышение качества (исполнение и контроль плана медицинского обслуживания индивида) является эффективным путем снижения затрат. В целом, размер взноса на обслуживание в организацию «Управляемая медицинская помощь» не будет главным конкурентным преимуществом той или иной организации. Фирмы конкурируют «планами индивидуального медицинского обслуживания» и качеством услуг. 

Для того чтобы в целом повысить качество, улучшить деятельность, повысить способность к сбору и анализу информации, расширить способности к конкуренции, организации «Управляемая медицинская помощь» объединяются друг с другом и с другими медицинскими организациями. 

Крупные клиенты известных компаний «Голубой крест» и «Голубой щит» повернулись в сторону организаций «Управляемая медицинская помощь». Более 40% организаций «Управляемая медицинская помощь» принадлежат крупным страхователям или организациям «Голубой крест» и «Голубой щит».

Организации «Управляемой медицинской помощи» в состоянии нести клиническую и финансовую ответственность за состояние здоровья своих клиентов в обмен на ежемесячные подушные платежи. При этом в качестве критериев и индикаторов используется новое поколение протоколов медицинского управления и публичные отчеты о результатах и стоимости исполнения планов медицинских мероприятий. 

Для клиентов и потребителей услуг организации «Управляемой медицинской помощи» являются единым, узнаваемым и ответственным брендом. Как производители «навигационных» услуг медицинского менеджмента организации «Управляемой медицинской помощи» не в совещательных, а скорее в партнерских отношениях со страхователями. Организации поощряют сокращение врачами вариаций в способах оказания медицинской помощи, если выбираются оптимальные варианты. 

Другое преимущество организаций «Управляемая медицинская помощь» - возможность снизить стоимость обслуживания через оптимальное распределение материальных и кадровых ресурсов. Сокращение административных затрат и дублирования услуг также снижает общие расходы. Организации «Управляемая медицинская помощь» облегчают менеджмент оказания медицинской помощи и приближают модель управления здравоохранением к варианту, основанному скорее на качестве и эффективности, а не на выборе риска. 

Организации «Управляемой медицинской помощи» вынуждены иметь очень сильный медицинский менеджмент. У стационаров и врачей очень разные задачи. В больнице много капитальных средств, имущества. Его нужно поддерживать в работоспособном состоянии. Руководство любой больницы заинтересовано, это оборудование (имущество) эффективно использовалось. Организаторы здравоохранения, заказчики медицинских услуг, врачи считают: если мы собираемся оказывать более эффективную помощь, нужно вынести большую часть услуг из стен дорогостоящих больниц и перенести ее в амбулаторные условия или оказывать дистанционно. 

Если руководители клинических центров и практические врачи находятся в равноправных партнерских отношениях, такие проблемы очень трудно разрешимы. 

Руководству организаций «Управляемая медицинская помощь» нужно взглянуть на общую картину эффективной реализации индивидуального плана медицинского обслуживания клиента и быть в состоянии принять решение, которое может ущемить сторону стационара, но пойдет на пользу клиенту, врачу и организации в целом. 

Рост числа и объёма услуг организаций «Управляемая медицинская помощь» представляют для системы организации общественного здравоохранения проблемы нового уровня. Одной из наиболее острых является задача поиска квалифицированных и эффективных врачей первичного звена. 

Организации «Управляемая медицинская помощь» предпочли бы иметь больше хороших врачей первичного звена, чем «узких» специалистов, в составе собственной врачебной сети. Врач первичного звена является центром оказания медицинской помощи в организации «Управляемая медицинская помощь». Именно эти врачи обеспечивают повседневную медицинскую помощь и координируют весь процесс профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов, включая консультации у «узких» специалистов. 

В США у 73% организаций «Управляемая медицинская помощь» возникают проблемы с поиском врачей первичного звена. В результате организации изменили свои стратегии найма врачебного персонала: 81% организаций расширили и ужесточили требования к кадровым службам.
Организации «Управляемая медицинская помощь» предлагают врачам первичного звена более высокую оплату. Усиление конкуренции за врачей означает, что в будущем придется больше им платить. Ситуация складывается таким образом, что доход врачей первичного звена будет расти, а доход специалистов — уменьшаться. 

В качестве дополнительных стимулов для квалифицированных врачей первичного звена предлагаются дополнительные льготы, такие как более длительный отпуск, повышение квалификации, вспомогательные услуги врачам и уменьшение бумажной работы.

Некоторые организации пробуют применять еще более продуктивную тактику. Например, Keiser Permanente, в Окленде, Калифорния, признает, что за первичной медицинской помощью обращается больше женщин. Поэтому Keiser обеспечивает для них удобные приемные часы и формирует гибкое расписание. 

Некоторые организации переучивают специалистов для обеспечения спроса на врачей первичной медицинской помощи. 

Большинство из имеющихся врачей первичной медицинской помощи не располагают достаточным оборудованием, чтобы эффективно практиковать в условиях управляемой помощи. Более 75% организаций признали, что специалисты по внутренним болезням слабо подготовлены для работы в условиях управляемой помощи, по данным 62% организаций педиатры не полностью готовы практиковать в условиях управляемой помощи, 51% организаций заявили то же самое в отношении семейных врачей и врачей общей практики. 

Врачи первичной медицинской помощи должны уметь постоянно поддерживать эффективную связь с пациентами и уметь проводить дистанционные консультации. Врачи должны знать и уметь пропагандировать, поощрять здоровый образ жизни, мероприятия по укреплению здоровья, профилактику заболеваний. Они должны быть способны работать в команде с другими членами врачебного сообщества и использовать управленческие и клинические информационные системы для анализа и улучшения практической деятельности. 

Для обеспечения соответствующей подготовки врачей первичной медицинской помощи около 55% организаций «Управляемая медицинская помощь» участвуют в программах постоянного медицинского образования. Подготовлены программы санитарного просвещения для физических лиц, подчёркивающие особую значимость амбулаторной части медицинской помощи. Многое делается, чтобы приблизить медицинские образовательные программы к реальной жизни. 

Если организации признают, что врачи первичной медицинской помощи достаточно подготовлены к работе в условиях управляемой помощи, на таких врачей возлагается прямая ответственность за достижение пациентами соответствующих клинических результатов, возлагается ответственность за экономическую эффективность услуги. 

Корпорация United Health Care устанавливает стандарты качества, стандарты утилизации, и создаёт системы мотивации для провайдеров услуг с целью соответствия этим стандартам или даже создаёт систему мотивации, чтобы превосходить их. 

Например, врач, который среди своих пациентов удерживает приемлемую стоимость мероприятий по сохранению здоровья на определенном уровне из расчета на пациента в месяц, и при этом достигает 80% уровня вакцинации, у которого 80% женщин соответствующего возраста прошли маммографию, будет награждён премией. 

United Health Care вводит автоматизированную систему обзора практических результатов деятельности врачей первичного звена для тщательного наблюдения за провайдерами медицинской помощи, которые явно не вписываются в общую канву или находятся в «проблемных» областях. 

Профилирование врачей является частью корпоративного менеджмента в HealthPartners. "Мы можем найти кардиологов, уровень смертности у которых составляет 1,5%, и других, у которых он 5,5% процента. Знаете, как-то не хочется связываться с кардиологом, уровень смертности у которого 5,5%». Врачи не хотят быть отщепенцами. 

Каждый врач хочет оставаться в рамках статистических норм по результатам лечения и охотно изучают лучшие медицинские методы. Организации также изучают лучшие медицинские способы, потому что они тоже несут ответственность — перед работодателями и другими покупателями медицинских услуг.
Работодатели осознают, что ключевым моментом, ведущим к снижению расходов, является повышение качества. Именно поэтому они интересуются наличием обмена опытом по повышению качества работы между самими организациями и провайдерами медицинских услуг. 

Организации по «Управлению медицинской помощью» представляют публичные отчёты о своей деятельности. Региональное отделение Kaiser Permanente в северной Калифорнии, например, отчиталось о качестве по нескольким категориям: детское здоровье, помощь материнству, сердечно-сосудистые заболевания, раковые заболевания, общие хирургические процедуры, здоровье взрослого населения, психическое здоровье и химическая зависимость. 

Деятельность отделения сравнивалась с показателями, взятыми из другого источника. Например, уровень детской вакцинации сравнивался с соответствующими данными Департамента медицинских услуг Калифорнии. Keiser Permanente также определяла удовлетворенность своих клиентов медицинскими услугами, лечением и обслуживанием. 

Как и Keiser Permanente, фирма Medica также представляет публичные отчеты. Они фокусированы на четырех областях ответственности: удовлетворенность потребителей, качество услуг, административная эффективность и сокращение затрат. 

Публичная отчётность реально укрепляет состоятельность организаций «Управляемая медицинская помощь» в глазах брокеров, консультантов и клиентов-работодателей. 

Как в любом бизнесе данные отчета являются стимулом к самосовершенствованию сотрудников. Если персональная работа видна, то врачи стараются работать лучше. Публично отчитались все, у кого больше 200 пациентов. Наиболее важно что, данные отчетов формируют основу для принятия решений о приобретении услуг медицинских организаций и врачей. 

Нужно избегать недостатков модели отчётности. Например, отчетам может не хватать согласованности между планами медицинских мероприятий, цифры могут формироваться внутри отчёта, не подвергаются проверке третьей незаинтересованной стороной. Необходимо создавать нормативно-правовую базу, рекомендации регионального или федерального уровня, систему унификации отчётности. 

Одним из шагов в этом направлении может служить информационный справочник организации «Управляемая медицинская помощь» о вариантах индивидуальных планах медицинских мероприятий и рекомендациях работодателям. Такой справочник может определять основной набор оценок исполнения планов и методологию выработки этих оценок. Национальная комиссия по обеспечению качества медицинских услуг в Вашингтоне разработала типовой справочник вместе с представителями работодателей. Он постоянно актуализируется по мере появления новых медицинских методов. 

Организации «Управляемая медицинская помощь» готовятся к более жесткому в плане конкуренции будущему, включая дистанционное медицинское обслуживание. Независимо от результатов реформирования национальных систем общественного здравоохранения организации «Управляемая медицинская помощь» будут обслуживать миллионы и миллионы сограждан многие годы. 


Материал подготовлен  проф. П.П. Кузнецовым по
Shoor R.
Managed care organizations.
Business and Health. Medical Economics Publishing. 1994. V. 12. Supplement A.P. 28-30, 32-35.
5 Paragon Drive, Montvale, NJ 07645-1742


Полезная информация:



Виртуальный госпиталь. Учебное пособие.



Контакт-центр в индустрии здоровья. Учебное пособие.

IT-компетенции медицинского персонала

Рынок компьютерных обучающих систем: состояние, перспективы, вызывы. Статья.

Информационно-аналитические технологии в здравоохранении. Программа дисциплины для магистратуры.


Health maintenance organizations - НМО (umprf.ru)  как юридические лица, основной вид деятельности которых - организация медицинской помощи, могут быть основным инструментом сочетания государственных и негосударственных источников финансирования медицинских услуг (ОМС и ДМС).